GAIACC – Gestão Assistencial e Informatização de Altas para Codificação Clínica
A Gestão Assistencial e Informatização de Altas para Codificação Clínica consiste na modernização integral do circuito de codificação clínica com o objectivo de melhorar a sua exaustividade e qualidade, diminuir os tempos de codificação e garantir a segurança e a fiabilidade do arquivo de codificação.
Título
GAIACC – Gestão Assistencial e Informatização de Altas para Codificação Clínica

Entidade
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, E.P.E.

Destinatários/Beneficiários potenciais
Gabinete de Gestão Assistencial – área de Codificação Clínica

Ponto de Situação
Em curso, primeira fase concluída

Custos envolvidos
Os custos envolvidos integram duas componentes:
1. Adequação do parque informático, designadamente:
  • substituição dos postos administrativos de apoio à Codificação Clínica;
  • aquisição de computadores portáteis para a equipa de médicos codificadores e auditores.
O montante total associado à adequação do parque informático corresponde a cerca de 16.000 €.

2. Afectação de uma equipa de trabalho multidisciplinar ao desenvolvimento do projecto:
  • elementos do Gabinete de Gestão Assistencial
  • elementos do Serviço e Sistemas de Tecnologias de Informação

Taxionomia
Circuito de codificação clínica, incluindo as fases de recolha da informação clínica, de distribuição aos médicos codificadores, de codificação pelos médicos codificadores, de inserção na aplicação WebGDH e de Auditoria de Codificação Clinica.

Descrição breve
A Gestão Assistencial e Informatização de Altas para Codificação Clínica consiste na modernização integral do circuito de codificação clínica com o objectivo de melhorar a sua exaustividade e qualidade, diminuir os tempos de codificação e garantir a segurança e a fiabilidade do arquivo de codificação.

A metodologia do projecto assenta na informatização integral do circuito de codificação clínica, com particular relevância na automatização da recolha diária e integrada da informação clínica para codificação e na informatização da folha de codificação.

Descrição pormenorizada
A solução inclui:
  • Integração com aplicações SONHO/WebGDH para identificação dos episódios a codificar
  • Compilação, num único ficheiro para cada episódio, de todos os documentos que devem estar presentes na codificação e auditoria (interna e externa), independentemente da sua fonte nativa (SClínico, ALERT, EResults e aplicações dos serviços clínicos)
  • Informatização da folha de codificação e da folha de auditoria, incorporando funcionalidades de apoio à conformidade da codificação clínica
  • Integração e validação de dados com a WebGDH

Foi necessário identificar e modelizar o procedimento inerente ao circuito de codificação clínica. O papel é um instrumento muito flexível, permitindo excepções não identificáveis no início do projecto. O seu desenvolvimento assentou no uso de fluxogramas em notação de modelagem de processos de negócio, auditoria ao processo e simulação de fluxos.

O software foi gerido segundo a metodologia scrum, apresentando um produto inicial básico ao qual são incrementadas funcionalidades cujas mais-valias funcionais são determinantes para o sucesso do projecto. O ficheiro único por episódio integra informação recolhida de vários sistemas, pelo que foram desenvolvidos interfaces de recolha de informação. Para além da recolha automatizada, é necessário adicionar, através de software de edição de PDF, documentação em suporte de papel ou não informaticamente associada ao episódio. A folha de codificação foi transformada num documento PDF editável, com a informação administrativa prépreenchida e funções de preenchimento automático do texto pelo código ICD9 inserido.

Tecnologia
O sistema baseia-se em tecnologia open source e compreende duas máquinas Linux virtuais com 512 MB de memória. Estas funcionam numa estrutura produção/desenvolvimento com controlo de versões desenvolvida internamente.

O portal de acesso foi desenvolvido internamente, com controlo de versões e integração com a active directory. A programação é efectuada em PHP, incluído o pré-preenchimento do formulário PDF. O controlo e monitorização dos episódios integrados no circuito de codificação clínica é efectuado em ficheiros excel, os quais permitem a identificação da fase em que se encontra cada episódio (em verificação, distribuído ao médico codificador, entregue, em correcções ou em auditoria).

A distribuição por médico codificador e a entrega das folhas de codificação é efectuada através de pastas partilhadas. Toda a documentação é passível de impressão, designadamente para efeitos de auditoria externa da Administração Central dos Sistemas de Saúde.

Próximas Acções
Encontra-se em curso o desenvolvimento da segunda fase do projecto, a qual integrará todas as fases do circuito de codificação clínica e abrange o controlo do processo informático e de gestão documental.

A solução em desenvolvimento será implementada através de um portal disponível na internet, que permitirá:
  • Integrar as listagens de controlo e monitorização dos episódios no circuito de codificação clínica, substituindo os ficheiros excel
  • Distribuir directamente os episódios por médico codificador, dispensando-se o recurso às pastas partilhadas
  • Codificar num formulário disponível no portal ao qual se encontra associada a respectiva informação clínica do episódio e beneficiando de funcionalidades acrescidas de apoio à conformidade da codificação clínica, bem como preparando a transição do ICD 9 para o ICD 10 prevista para Janeiro 2017
  • A conclusão do preenchimento do formulário valida imediatamente a entrega da folha de codificação, dispensando-se o recurso às pastas partilhadas e a confirmação de recepção
  • Auditoria num formulário disponível no portal, integrando a respectiva folha de codificação e a informação clínica do episódio e beneficiando de funcionalidades acrescidas de apoio à conformidade da codificação clínica
  • Integrar e validar dados dos formulários de codificação com a aplicação WebGDH
Ponto de Contacto
Célia Gomes Pinto
Centro de Organização Administrativa
Email: celia.gomes.pinto@chvng.min-saude.pt
Telefone: 227865119

Resultados
Estando em curso a implementação da solução, estão apenas disponíveis os resultados decorrentes da implementação da primeira fase, os quais estão associados aos tempos de distribuição dos episódios de internamento e de cirurgia de ambulatório por médico codificador.

Antes da implementação da solução, a distribuição dos episódios aos médicos codificadores demorava, em média, 13 dias, verificando-se que apenas cerca de 25% dos episódios eram distribuídos nos dois dias seguintes à alta.

Após a implementação do novo procedimento, esta distribuição é assegurada, em média, em 4 dias e cerca de 60% dos episódios são distribuídos nos dois dias seguintes à alta. Esta melhoria nos tempos de distribuição decorre de uma alteração introduzida na origem do circuito, assumindo a área da codificação clínica o controlo de todas as suas fases.

Efectivamente, as folhas de codificação deixaram de ser preenchidas e enviadas pelos secretariados dos serviços clínicos e passaram a ser geradas de forma automatizada no dia seguinte à alta do episódio. Actualmente, todos os episódios cuja documentação se encontra completa são distribuídos no dia útil seguinte à alta, ficando apenas a aguardar distribuição os episódios cuja informação se encontra em falta, na sua maioria episódios que aguardam resultado de anatomia patológica.

Com a conclusão da segunda fase do projecto, esperam-se os seguintes resultados:
  • Manutenção dos actuais tempos de distribuição uma vez que apenas ficam a aguardar distribuição os episódios cuja informação se encontra em falta
  • Diminuição dos tempos globais de codificação clínica
  • Melhoria da exaustividade e da qualidade de codificação clínica
  • Melhoria da fiabilidade e segurança do arquivo de codificação

Anexo I - Testemunhos
Desde o início desta actividade, compreendi os desejos do Gabinete de melhorar o nosso nível de Codificação, promovendo melhorias no Acesso aos documentos dos processos dos doentes, na Actualização dos Temas de Codificação, na Facilidade de execução desta tarefa de elevada responsabilidade. A progressiva informatização de todos os processos hospitalares, levou-nos a evoluir também neste sentido, obtendo-se neste momento com a implementação do NOVO MODELO DE CODIFICAÇÃO, uma mais rápida e fácil disponibilização da informação clínica de cada episódio a codificar com a respectiva folha de codificação em formato eletrónico, o que potencia uma CODIFICAÇÃO mais célere, com menos erros e com os alertas que podem propiciar um trabalho mais eficiente. Este modelo permite ainda uma maior facilidade de comunicação na área da codificação clínica, quer na distribuição dos processos a codificar, quer na entrega das folhas de codificação já preenchidas (Modernização do circuito de Codificação Clínica). Além disso, proporciona aos profissionais o desenvolvimento desta tarefa em qualquer local do hospital, dos serviços ou mesmo no domicílio, sem a necessidade de deslocar os processos físicos dos utentes do espaço restrito da instituição.

Cassilda Cidade
Nº Ordem 34196, médica codificadora desde 2010 e médica auditora-coordenadora da equipa de Codificação Clínica do CHVNG desde 2013

A iniciativa do Gabinete de Gestão Assistencial de colocar a informação clínica dos episódios em PDF e a informatização da folha de codificação clínica revela-se da maior importância para os codificadores e também para a codificação em si. Permite a codificação em qualquer lugar, desde que o codificador possua um PC e tenha acesso ao portal o que se torna muito cómodo; acelera a recolha dos dados codificados por parte de quem os introduz na aplicação WebGDH; torna esses dados mais legíveis permitindo uma mais fácil inserção dos mesmos.
Se a esta iniciativa, já em execução, juntarmos as funcionalidades em desenvolvimento para a continuação do projeto, o CHVNG/E ficará dotado de uma ferramenta inovadora e facilitadora da codificação clinica.

Sousa e Silva
Nº Ordem 14213, médico codificador desde 2002 e médico auditor desde 2006

Concluída a primeira fase da modernização do circuito de codificação clínica, apraz-me registar como resultados francamente positivos, entre outros: o acréscimo de acessibilidade aos dados necessários à codificação; a diminuição franca da demora de todo o circuito, viabilizando uma mais rápida resposta do codificador e um mais facilitado controlo do trabalho desenvolvido / ou ainda em falta. Uma vez completado todo o projecto estarão, com certeza,
asseguradas as condições da qualidade, segurança e fiabilidade da codificação hospitalar.

Olga Gonçalves
Nº Ordem 30869, médica codificadora desde 2000

As alterações introduzidas nomeadamente a disponibilização da informação clínica de cada episódio em formato digital permitem uma codificação mais fiel e limitada ao episódio em causa; por outro lado o fluxo de informação é directo recebendo os codificadores a informação clínica no dia a seguir à data da alta possibilitando uma codificação mais célere.
Considero estas alterações uma mais-valia no processo de codificação.

Maria da Luz Barroso
Nº Ordem 34196, médica codificadora desde 2010

Última atualização 13-10-2014